В этом разделе врачи центра «БИО-КВАНТ» разбирают вопросы, которые чаще всего возникают у пациентов и их близких: как читать результаты обследований, чем отличаются методы лечения, что происходит на консультации и как проходит восстановление.
Материалы носят информационный характер и не заменяют очную консультацию. Чтобы обсудить вашу ситуацию, запишитесь на приём — специалист изучит документы и подскажет дальнейшие шаги.
ИГХ-исследование, или иммуногистохимия (английское сокращение IHC), — лабораторный метод, при котором на тонкий срез опухоли наносят антитела к определённым белкам, а по окрашиванию судят, какие из этих белков есть в клетках. Так врач-патологоанатом, которого в разговоре называют патоморфологом, уточняет тип опухоли, выясняет, из какой ткани она выросла, и определяет маркеры, от которых зависит выбор лечения.
Для пациента это анализ по уже полученному материалу: биопсия или операция были раньше, а ИГХ делают на срезах из готовых парафиновых блоков.
В основе метода лежит реакция антигена с антителом. Антигеном здесь служит белок в клетке опухоли, а специфическое антитело узнаёт только его. Антитела наносят на срез, затем добавляют реагенты, которые проявляют место связывания, и участок, где белок есть, окрашивается.
Присутствие белка в клетках называют экспрессией. Патологоанатом оценивает под микроскопом, какая доля клеток окрасилась, где именно (ядро, мембрана или цитоплазма) и насколько интенсивно, а затем сопоставляет картину с формой клеток. Для каждого маркера правила подсчёта свои: HER2 и PD-L1 оценивают по окрашиванию мембраны, рецепторы эстрогенов и прогестерона, Ki-67 и белки системы репарации ДНК по окрашиванию ядер.
Все эти методы работают с материалом опухоли, но отвечают на разные вопросы.
| Метод | Что исследуют | Что показывает |
|---|---|---|
| Цитологическое исследование | Отдельные клетки из мазка, пунктата или жидкости | Есть ли изменённые клетки; строение ткани по ним не видно |
| Гистологическое исследование | Тонкий срез ткани, окрашенный гематоксилином и эозином | Строение ткани, форму клеток, наличие опухоли и её вариант |
| Иммуногистохимия | Срезы из тех же парафиновых блоков, реже цитологический материал; антитела к белкам | Белки-маркеры: тип и происхождение опухоли, признаки, от которых зависит терапия |
| Молекулярно-генетический анализ | ДНК или РНК опухоли, в ряде случаев кровь | Мутации, перестройки и число копий генов (EGFR, BRAF, ALK, ROS1 и другие), микросателлитную нестабильность |
ИГХ дополняет гистологию и не заменяет её: пока врач не увидел обычный препарат, неясно, какие маркеры искать. Молекулярно-генетический анализ ищет изменения в самих генах, а ИГХ показывает белки, и для некоторых решений нужны оба метода. Так, при немелкоклеточном раке лёгкого российские рекомендации предусматривают определение мутаций EGFR молекулярно-генетическими методами, а экспрессии PD-L1 только ИГХ. Гибридизация in situ (FISH, CISH, SISH) стоит между ними: её выполняют на срезе, но она выявляет гены, например лишние копии HER2, а не белки.
ИГХ нужна, когда по форме клеток нельзя уверенно назвать тип опухоли или выбрать лечение. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 207н, вступивший в силу 1 сентября 2025 года вместо приказа № 179н от 2016 года, разрешает врачу-патологоанатому назначить иммуногистохимические методы на этапе микроскопии, чтобы уточнить диагноз. Задачи ИГХ делят на три группы.
Первая задача состоит в том, чтобы определить вариант опухоли по действующей Классификации опухолей ВОЗ (WHO Classification of Tumours, издание Международного агентства по изучению рака, IARC). ИГХ показывает гистогенез, то есть ткань, из которой выросла опухоль, и уровень дифференцировки: чем меньше опухолевые клетки похожи на нормальные, тем ниже дифференцировка.
Иногда первым находят метастаз, например в печени или лимфатическом узле, а первичная опухоль не видна. Клетки метастаза часто сохраняют белки ткани, из которой произошли. В рекомендациях RUSSCO (2025) по опухолям невыявленной первичной локализации сказано, что ИГХ-панель подбирают с учётом картины обычной окраски и клинических данных, а такие случаи советуют показывать в референс-центре.
Часть маркеров прямо влияет на выбор лекарств: от статуса HER2 зависит таргетная терапия, от рецепторов эстрогенов и прогестерона гормональная, от PD-L1 и дефицита системы репарации ДНК решение об иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. При прогрессировании рака молочной железы клинические рекомендации Минздрава России советуют повторить биопсию и определить рецепторы, HER2 и Ki-67 заново, чтобы уточнить свойства опухоли в новом очаге.
Набор антител выбирает врач-патологоанатом. По приказу № 207н объём вырезки и назначаемые окраски определяются задачами исследования, объёмом материала, способом его взятия, диагнозом и сведениями из выписки, поэтому выписка с предполагаемым диагнозом помогает подобрать маркеры точнее.
Из нескольких антител собирают панель: малая отвечает на узкий вопрос, например о четырёх маркерах при раке молочной железы, расширенная нужна при неясном происхождении опухоли. Каждое антитело наносят, как правило, на отдельный срез, поэтому широкая панель требует больше материала и времени, а срок исследования зависит от числа маркеров.
Пороги ниже взяты из международных согласительных документов и российских клинических рекомендаций. В конкретной лаборатории методика и антитела могут отличаться, поэтому ориентируйтесь на формулировку в своём заключении и уточняйте её у лечащего врача.
Эти белки показывают, чувствует ли опухоль гормоны эстроген и прогестерон. Результат выражают долей окрашенных ядер опухолевых клеток. По согласительному документу ASCO/CAP (2020) опухоль считают ER-положительной, если окрашено не менее 1 % ядер. Результат от 1 до 10 % выделяют отдельно как слабоположительный (ER low positive), потому что данных о пользе гормональной терапии в этой группе мало.
Российские рекомендации RUSSCO (2025) предлагают оценивать рецепторы по шкале Allred от 0 до 8 баллов, которая учитывает и долю окрашенных клеток, и интенсивность окраски. Результат 0–2 балла отрицательный, 3–4 слабоположительный, 5–6 умеренный, 7–8 выраженный.
HER2 — белок на поверхности клеток, который участвует в их росте; у части опухолей его слишком много. Патологоанатом оценивает окрашивание мембраны по шкале от 0 до 3+. По критериям ASCO/CAP (2018, подтверждены в 2023 году):
При 2+ российские рекомендации RUSSCO (2025) тоже требуют определить амплификацию гена HER2 методом in situ гибридизации. По критериям ASCO/CAP (2018) результат считают положительным, если соотношение сигналов HER2 и центромеры 17-й хромосомы (CEP17) не ниже 2,0 при среднем числе не менее 4 сигналов HER2 на клетку либо если на клетку приходится не менее 6 сигналов HER2 при более низком соотношении. Итого HER2-положительной считают опухоль с оценкой 3+ или 2+ с амплификацией; оценки 0 и 1+, а также 2+ без амплификации считают отрицательными.
Оценки 1+ и 2+ с отрицательной гибридизацией называют HER2-low: в исследовании DESTINY-Breast04 у больных метастатическим раком молочной железы с таким статусом получены преимущества трастузумаба дерукстекана, поэтому границу между 0 и 1+ определяют особенно внимательно.
Ki-67 — белок делящихся клеток. Результат выражают процентом окрашенных ядер опухолевых клеток: чем он выше, тем активнее растёт опухоль. Единого порога для всех лабораторий нет. В рекомендациях RUSSCO (2025) при определении подтипа рака молочной железы люминальным А считают опухоль с положительными ER, отрицательным HER2, Ki-67 не выше 20 % и PR не ниже 20 %. Люминальным B при отрицательном HER2 считают опухоль с положительными ER, у которой Ki-67 составляет 30 % и больше либо PR ниже 20 %. Для значений от 20 до 30 % врач учитывает другие признаки: стадию, степень злокачественности, вариант опухоли. Там же сказано, что «низкое» и «высокое» значения стоит определять по опыту местной лаборатории. Международная рабочая группа по Ki-67 (2021) для оценки прогноза при небольших ER-положительных HER2-отрицательных опухолях (T1–2, N0–1) опирается на значения 5 % и ниже либо 30 % и выше.
PD-L1 определяют, когда решают вопрос об иммунотерапии ингибиторами контрольных точек. TPS (tumor proportion score) — доля жизнеспособных опухолевых клеток с частичным или полным окрашиванием мембраны любой интенсивности. CPS (combined positive score) — число окрашенных клеток (опухолевых, лимфоцитов и макрофагов), делённое на общее число жизнеспособных опухолевых клеток и умноженное на 100; итог не превышает 100.
Пороги зависят от опухоли, препарата и антитела. При немелкоклеточном раке лёгкого российские рекомендации различают экспрессию PD-L1 в 1–49 % опухолевых клеток и в 50 % и более, а при тройном негативном раке молочной железы для решения о пембролизумабе используют CPS не ниже 10 с антителом клона 22C3. Клинические рекомендации по раку лёгкого отдельно подчёркивают, что критерии позитивности зависят от антитела и платформы окраски, поэтому в протоколе указывают, каким тестом выполнено исследование.
Система MMR исправляет ошибки при копировании ДНК. Её состояние проверяют по четырём белкам: MLH1, PMS2, MSH2 и MSH6. Если в ядрах опухолевых клеток нет одного или нескольких из них, говорят о дефиците системы (dMMR), если окрашены все четыре, о сохранной (pMMR). Тот же дефект выявляют молекулярно, по микросателлитной нестабильности (MSI) методом ПЦР, поэтому в российских рекомендациях пишут «MSI/dMMR». Такой результат учитывают при выборе иммунотерапии антителами к PD-1 при колоректальном раке, а ещё он помогает заподозрить наследственный синдром Линча.
Это перестройки генов при раке лёгкого, от которых зависит выбор таргетных препаратов. Их основной метод молекулярно-генетический, но белок виден и на срезе: рекомендации RUSSCO (2025) допускают определять перестройку ALK в том числе методом ИГХ, а положительный результат ИГХ по ROS1 требует молекулярно-генетического подтверждения. К тому же выводу пришли эксперты CAP, IASLC и AMP (2018): ИГХ по ALK равноценна гибридизации FISH, а по ROS1 служит скринингом.
Материал берут при биопсии или операции. Чтобы ткань сохранила строение, его консервируют в 10 % растворе нейтрального формалина: так требует приказ № 207н. Для определения HER2 ASCO/CAP уточняют, что от удаления ткани до помещения в формалин должно пройти не больше часа, а фиксация занимает не менее 6 и не более 72 часов. Дальше лаборатория выполняет этапы:
Сроки закреплены в приказе № 207н и отсчитываются с момента приёмки материала в патолого-анатомическом бюро (отделении). Обычное гистологическое исследование, для которого не нужны дополнительные методы окраски, занимает не более 4 рабочих дней. Если назначена ИГХ с использованием до 5 маркеров, срок составляет не более 7 рабочих дней, а при более чем 5 маркерах не более 15 рабочих дней. Для молекулярно-генетических методов предельный срок равен 10 рабочим дням. Доставка материала и оформление направления в эти сроки не входят.
Для ИГХ по готовому материалу лаборатории нужны парафиновый блок или срезы на стёклах и гистологическое заключение. Если материал уже исследовали, ИГХ, как правило, делают по этим же блокам: повторная биопсия не требуется, пока в блоке осталось достаточно опухолевой ткани. Пациенту специально готовиться не нужно, потому что анализ выполняют по уже взятому фрагменту. Если понадобится новая биопсия, подготовку к ней определяет врач.
Блоки и стёкла хранятся в архиве патолого-анатомического бюро в течение срока хранения медицинской документации пациента. По приказу № 207н их могут выдать пациенту или его законному представителю под запись в журнале, с отметкой о возврате; копию протокола тоже можно получить. Стёкла и блоки нужны и для пересмотра: в перечне документов перед лечением их предлагают взять с собой, он приведён на странице исследования для женщин перед лечением.
В заключении перечислены исследованные маркеры. Положительный результат означает, что белок найден; рядом обычно указывают долю окрашенных клеток, интенсивность или балл. Отрицательные маркеры нужны не меньше: они помогают исключить альтернативные диагнозы. Итоговая строка называет вариант опухоли и её иммунофенотип, то есть набор белков, которые есть или отсутствуют в клетках.
Само заключение диагнозом не считается, его читают вместе с осмотром, данными визуализации и гистологией. Если результат ИГХ не согласуется с картиной под микроскопом, рекомендации RUSSCO по раку молочной железы советуют обсудить причины с патологоанатомом и при необходимости повторить тест или получить мнение второго специалиста. Вопросы по каждому маркеру удобно разобрать на консультации онколога, взяв с собой все результаты обследования.
Набор маркеров зависит от органа, где выросла опухоль, и от того, что показал первичный просмотр.
При раке молочной железы определяют ER, PR, HER2 и Ki-67. Клинические рекомендации Минздрава России «Рак молочной железы» советуют выполнять ИГХ всем пациентам, а рекомендации RUSSCO (2025) считают эти маркеры обязательными. По сочетанию результатов опухоль относят к подтипу, от которого зависит схема лекарственной терапии.
При немелкоклеточном раке лёгкого ИГХ помогает уточнить форму опухоли, определяет экспрессию PD-L1 и служит одним из методов выявления перестройки ALK, а мутации EGFR и BRAF V600E определяют молекулярно-генетически. При раке прямой и толстой кишки клинические рекомендации советуют указывать в описании операционного материала статус белков MMR.
При сомнительной биопсии ИГХ помогает отличить рак от доброкачественных изменений. В нормальной железе есть слой базальных клеток, при аденокарциноме его нет. Согласительный документ Международного общества урологических патологов (ISUP, 2014) для небольших подозрительных очагов рекомендует базальные маркеры (p63 или высокомолекулярный цитокератин) вместе с AMACR. Перечень обследований до начала терапии приведён на странице исследования для мужчин перед лечением.
При лимфоме Ходжкина клетки классического варианта несут CD30 и CD15 (CD15 примерно в 85 % случаев), в части случаев CD20, а CD3 у них нет; в целом CD20 и CD3 служат маркерами В- и Т-клеток. Гастроинтестинальные стромальные опухоли по российским рекомендациям обязательно подтверждают иммуногистохимически, по CD117 и (или) DOG1. При меланоме сторожевые лимфатические узлы советуют окрашивать на меланома-специфические маркеры (Melan-A, тирозиназа, HMB-45, SOX10).
При изменениях шейки матки определяют белок p16. Согласительный документ LAST (CAP и ASCCP, 2012) рекомендует p16 при спорной картине CIN 2 и для отличия предрака высокой степени от доброкачественных изменений: сильное диффузное окрашивание базального и парабазального слоёв эпителия говорит в пользу предрака. Предраковые изменения шейки матки связаны с вирусом папилломы человека, а при раке шейки матки его ДНК находят практически всегда: в работе Walboomers и соавторов (1999) в 99,7 % случаев после исключения непригодных образцов. Положительный p16 сам по себе диагноз не ставит, его оценивают вместе с гистологией.
В частных лабораториях ИГХ считают по числу использованных антител: каждое требует отдельного среза, реагентов и времени врача, поэтому один маркер стоит заметно меньше расширенной панели. В прайсах могут быть отдельные позиции за пересмотр готовых стёкол и гибридизацию in situ. Единых цен нет, так что расчёт стоит уточнять в лаборатории до сдачи материала. По приказу № 207н такие исследования проводят организации, у которых лицензия включает работы по патологической анатомии и гистологии.
По ОМС действует Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов (постановление Правительства России от 29.12.2025 № 2188). Среди отдельных диагностических исследований, которые назначает лечащий врач при наличии медицинских показаний, она называет патолого-анатомические исследования биопсийного материала для диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также молекулярно-генетические исследования.
Для отдельных схем противоопухолевой лекарственной терапии, назначенных по решению консилиума врачей, та же программа требует результата молекулярно-генетического и (или) иммуногистохимического исследования до назначения схемы: без него оплата такого случая лечения не допускается. Где и по какому направлению сделают ИГХ, уточняйте у лечащего онколога.
ИГХ выполняют только по материалу опухоли, то есть по клеткам и ткани (чаще гистологическому материалу, реже цитологическому): по крови или по снимкам её не сделать, поэтому сначала берут биопсию. К ложноотрицательному результату могут привести долгий перерыв между удалением ткани и фиксацией, неоднородность опухоли, особенно в небольших образцах трепан-биопсии, и слабое окрашивание.
Каждый такой риск закрывается своей мерой. Вместе с исследуемыми срезами лаборатория окрашивает контрольные срезы с известным результатом. При неопределённом результате HER2 (2+) проводят гибридизацию in situ. Спорное заключение отправляют на пересмотр другому специалисту, а при неясном происхождении опухоли советуют показать препараты в референс-центре. Новая биопсия нужна, когда материала не осталось или он непригоден. Перед разговором с врачом пригодится короткий список:
С этим набором проще прийти на консультацию онколога и вместе составить план обследования и лечения.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. У методов диагностики и лечения есть противопоказания, необходима очная консультация специалиста.
Заполните форму ниже — врач изучит документы и предложит удобное время приёма. Можно позвонить: +7 (985) 922-72-93, пн–пт 09:00–18:00.
Да. ИГХ выполняют на срезах из парафиновых блоков, которые остались после гистологического исследования, поэтому повторная биопсия, как правило, не нужна, если в блоке достаточно опухолевой ткани. Блоки и стёкла хранятся в архиве патолого-анатомического бюро, а по приказу Минздрава № 207н их могут выдать пациенту или его законному представителю под запись в журнале.
Это шкала окрашивания мембраны опухолевых клеток. Оценка 3+ означает положительный статус HER2. При 2+ результат неопределённый, и его уточняют гибридизацией in situ. Оценки 0 и 1+ считают отрицательными, а 1+ и 2+ с отрицательной гибридизацией называют HER2-low.
ИГХ показывает белки в клетках опухоли на срезе ткани, а молекулярно-генетический анализ ищет изменения в ДНК или РНК: мутации, перестройки, число копий генов. Для некоторых решений нужны оба метода. Например, при раке лёгкого мутации EGFR определяют молекулярно-генетически, а экспрессию PD-L1 только методом ИГХ.
По приказу Минздрава № 207н срок отсчитывается с момента приёмки материала в патолого-анатомическом бюро: не более 7 рабочих дней при использовании до 5 маркеров и не более 15 рабочих дней при более чем 5 маркерах. Доставка материала и оформление направления в эти сроки не входят.
Программа государственных гарантий на 2026–2028 годы называет патолого-анатомические исследования биопсийного материала для диагностики онкологических заболеваний и подбора терапии среди исследований, которые назначает лечащий врач при наличии медицинских показаний. Направление и место проведения уточняйте у лечащего онколога.
Онкомаркер в крови может повышаться и при неопухолевых состояниях, и, как правило, не позволяет определить тип и происхождение опухоли. ИГХ находит белки прямо в клетках опухоли и уточняет её тип и чувствительность к лечению.
