Происхождением. Рак растёт из эпителия, а саркома развивается из соединительнотканных структур. Отсюда разница в поведении: саркома уходит в лёгкие с током крови и часто возвращается на прежнем месте.
Онкология кожи и мягких тканей объединяет опухоли покровов тела и опухоли соединительнотканных структур под ними: жировой клетчатки, мышц, сосудов, нервов. Сюда относят рак кожи, меланому и саркомы мягких тканей. На ранней стадии любая из этих опухолей выглядит безобидно: небольшой узелок, изменившаяся родинка, безболезненное уплотнение под кожей.
В центре «БИО-КВАНТ» пациентов с подтверждённым или предполагаемым диагнозом мы консультируем и вместе с профильным специалистом определяем тактику лечения. Ниже разобрано, какие опухоли входят в эту группу, как их распознают и из чего складывается лечение.
Группа неоднородна по происхождению. Из эпителия кожи и слизистых оболочек берёт начало рак. Соединительнотканные структуры дают начало саркоме — она не привязана к одному органу и способна появиться почти где угодно в теле. Отсюда разница в поведении опухоли, путях метастазирования и хирургической тактике.
Базальноклеточный рак (базалиома), плоскоклеточный рак, меланома и редкие формы — рак из клеток Меркеля и метатипический рак.
Растут из соединительной, жировой и мышечной ткани, сосудов и нервов. Встречаются редко, но ведут себя агрессивно.
Липома, фиброма, гемангиома, нейрофиброма, а также десмоид и атипичная липоматозная опухоль. По внешнему виду от саркомы неотличимы.
Рак кожи объединяет несколько диагнозов, а не один. Чаще всего встречается базалиома: растёт медленно, разрушает ткани в месте роста, метастазы даёт редко, и лечение в большинстве случаев хирургическое. Плоскоклеточный рак берёт начало в кератиноцитах, ведёт себя агрессивнее и способен распространяться в регионарные лимфатические узлы.
Начало меланоме дают меланоциты — клетки, вырабатывающие пигмент меланин. Из всех форм рака кожи она остаётся одной из самых агрессивных и метастазирует рано, в том числе при небольшом размере первичного очага. Поэтому визит к онкологу откладывать нельзя; о признаках и тактике при этом диагнозе мы рассказываем на странице лечения меланомы.
От того, из какой ткани выросла опухоль, зависит её тип — а вместе с ним скорость роста, склонность к рецидивам и чувствительность к лекарственному лечению.
Липосаркома — растёт из жировой клетчатки
Лейомиосаркома — там, где есть гладкая мускулатура
Рабдомиосаркома — из поперечно-полосатых мышц
Ангиосаркома — из стенок кровеносных и лимфатических сосудов
Фибросаркома — из волокнистой соединительной ткани
Синовиальная саркома — в суставах и околосуставных зонах конечностей
Недифференцированная плеоморфная саркома — тканевую принадлежность определить не удаётся
Опухоль оболочек периферических нервов — может быть злокачественной
всех злокачественных новообразований у взрослых приходится на саркомы мягких тканей
случаев возникает на конечностях, в основном на нижних
по частоте занимают забрюшинное пространство и туловище
диаметр родинки, начиная с которого она требует внимания по правилу ABCDE
У взрослых в этой группе преобладают недифференцированная плеоморфная саркома, липосаркома и лейомиосаркома. У детей и подростков доля сарком среди опухолей заметно выше, чем у взрослых.
Липома, фиброма, гемангиома, лейомиома и нейрофиброма растут медленно, имеют чёткие границы и не дают метастазов — такая опухоль может не беспокоить человека годами. Между двумя полюсами находятся местно-агрессивные опухоли: десмоид и атипичная липоматозная опухоль. Метастазировать они не способны, но прорастают в окружающие ткани, а без широкого иссечения возвращаются на прежнем месте.
По одному осмотру отличить такие опухоли от саркомы нельзя — нужна биопсия.
Единственной причины у этих опухолей нет. Речь о факторах, которые повышают вероятность заболевания, причём наборы для кожи и для мягких тканей почти не совпадают.
Избыточное ультрафиолетовое облучение (солнце и солярий), светлый фототип, ионизирующее излучение, иммунодефицит, хроническая травматизация кожи, ВПЧ высокого онкогенного риска, предраковые дерматозы: актинический кератоз, лейкоплакия, кожный рог.
Иммунодефицит, хронический лимфостаз, контакт с химическими канцерогенами, перенесённое ранее облучение. Играют роль наследственные синдромы: нейрофиброматоз, Ли-Фраумени, Гарднера, наследственная ретинобластома. С вирусом герпеса 8-го типа связана саркома Капоши.
Отдельную группу составляют радиоиндуцированные саркомы: такая опухоль даёт о себе знать через годы после облучения по поводу другой опухоли — из-за этого срок наблюдения растягивают. Роль травмы окончательно не установлена: чаще ушиб просто привлекает внимание к уплотнению, которое уже было.
На ранних стадиях жалоб может не быть вовсе. Изменения на коже видны сразу, а опухоль мягких тканей долго остаётся незаметной: на ощупь саркома не отличается от доброкачественного узла, поэтому ориентируются на динамику — увеличилось ли уплотнение за последние недели.
Настораживают новое пятно или узелок, а также изменения существующей родинки. Дерматологи оценивают их по правилу ABCDE.
Асимметрия: половины родинки не совпадают
Границы неровные, размытые или зубчатые
Окраска неравномерная, есть несколько оттенков
Диаметр больше 6 мм
Изменения со временем: форма, цвет, размер
Поверхностная меланома растёт в плоскости кожи и потому заметна раньше опухолей мягких тканей, а узловая форма уходит вглубь. Второй тревожный сценарий — длительно незаживающая или кровоточащая язва, шелушение и корки на бляшке, которые то подсыхают, то возвращаются. Такой очаг, существующий дольше месяца без заживления, требует визита к дерматологу.
Раньше прочего саркома заявляет о себе узлом под кожей или в толще мышц: плотным либо эластичным, но безболезненным. Такой узел обычно подвижен, не сращён с кожей, неудобств долго не причиняет, зато понемногу прибавляет в размере. Боль, отёк, онемение и ограничение подвижности появляются позже, когда опухоль сдавливает нервы и сосуды. Находят её чаще случайно: сам человек при переодевании или на массаже либо врач на приёме по другому поводу.
Уплотнение под кожей или в мышцах, которое увеличивается
Новая или изменившаяся родинка
Любой узел, сохраняющийся дольше месяца
Постоянная боль либо нарушение функции конечности
Отёк или покраснение кожи над образованием
Заочно диагноз не ставится: по фотографии и описанию отличить доброкачественную липому от саркомы невозможно. При появлении любых подозрительных изменений запишитесь на консультацию.
Стадию определяют по системе TNM. У сарком к ней добавляется степень злокачественности G.
У сарком мягких тканей граница между T1 и T2 проходит по 5 см в наибольшем измерении.
Оценивают, поражены ли регионарные лимфоузлы.
При их наличии опухоль относят к IV стадии.
Кроме размера учитывают степень злокачественности по гистологии — от низкой до высокой. Глубина расположения над фасцией или под ней входила в классификацию 2010 года, в действующей редакции категорию T задаёт только величина опухоли.
Стадии рака кожи строятся иначе: учитываются размер очага, глубина инвазии, прорастание в кость, периневральная инвазия и изъязвление при меланоме. Стадия 0 означает рак in situ, то есть опухоль в пределах эпидермиса. Сантиметровые пороги различаются для базалиомы, плоскоклеточного рака и меланомы, поэтому их определяют по действующим клиническим рекомендациям.
Диагноз подтверждают морфологией: ни осмотр, ни томография его не заменяют. При опухоли мягких тканей обследование строится от простого к сложному.
Осмотр и пальпация: подвижность узла, плотность, размеры, регионарные лимфоузлы
УЗИ мягких тканей — с него начинают инструментальную часть
МРТ — самый информативный метод: границы очага, отношение к сосудам и нервам
КТ грудной клетки, чтобы исключить метастазы в лёгкие
ПЭТ-КТ по показаниям
Трепан-биопсия под контролем УЗИ или КТ с гистологией, ИГХ и молекулярно-генетическим исследованием
Если опухоль на коже, схема короче: осмотр, дерматоскопия, биопсия с гистологическим исследованием, УЗИ регионарных лимфатических узлов. При увеличенном узле добавляют тонкоигольную биопсию, КТ или МРТ с контрастом.
Тактику определяет консилиум: онколог, хирург, химиотерапевт и радиотерапевт. На выбор влияют гистологический тип, стадия, расположение опухоли и состояние человека. У каждого метода своя задача и свой этап применения.
Удаляет опухоль в пределах здоровых тканей и остаётся основой лечения.
Дополняет операцию, а при части опухолей кожи применяется самостоятельно.
Химио-, таргетная и иммунотерапия — при распространённом процессе и отдельных гистотипах.
Поддерживает качество жизни при распространённых стадиях.
Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. При раке кожи это широкое иссечение с отступом от края очага. При саркоме вместе с опухолью убирают прилежащие фасции и мышцы, поскольку истинной капсулы у такой опухоли нет. Объём вмешательства хирург планирует заранее, опираясь на снимки и заключение морфолога, а поражённые лимфатические узлы удаляют отдельным этапом.
Облучение назначают до или после операции. Предоперационный курс уменьшает объём вмешательства и помогает сохранить конечность, послеоперационный снижает риск возврата опухоли в зоне операции. При базалиоме и плоскоклеточном раке кожи лучевая терапия применяется и самостоятельно, когда операция затруднена расположением очага или состоянием человека.
Химиотерапию применяют при распространённом и метастатическом процессе, при некоторых гистотипах сарком — в дополнение к операции. Таргетная терапия нацелена на конкретные молекулярные мишени в опухолевых клетках, задача иммунотерапии другая: помочь иммунной системе распознать эти клетки. Какие препараты применить, решают по результатам иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования. Конкретную схему назначает лечащий онколог — заочно её не подбирают.
При распространённых стадиях на первый план выходит качество жизни. Врачи помогают справиться с онкологической болью, сдерживают рост опухоли и поддерживают функции организма. В дневном стационаре нашего центра пациента ведут амбулаторно: человек получает помощь и возвращается домой, без длительной госпитализации.
НИЭРТ — низкоинтенсивная электромагнитная резонансная терапия. Её применяют в тандеме с лекарственной терапией и другими способами лечения: как поддерживающую терапию после химио- и лучевой терапии, чтобы снизить их побочные эффекты, а также при рецидивах. Показана она в том числе при меланоме.
Абсолютные противопоказания — кардиостимулятор, беременность и острые инфекции в стадии обострения. Тяжёлые нарушения свёртываемости крови, декомпенсированные сердечно-сосудистые и психические заболевания относятся к относительным: решение принимают индивидуально после обследования. Полный перечень собран на странице показаний и противопоказаний к методу НИЭРТ.
Прогноз индивидуален, универсального ответа здесь не существует. На исход влияет сочетание нескольких признаков опухоли.
Стадия на момент начала лечения
Размер опухоли и глубина её расположения
Степень злокачественности по данным гистологии
Гистологический тип опухоли
Радикальность операции: удалена ли опухоль в пределах здоровых тканей
Ответ на лекарственное и лучевое лечение
У сарком нет истинной капсулы, а рост инфильтративный: отдельные клетки остаются за видимой границей опухоли, поэтому такие опухоли склонны к местным рецидивам. Метастазируют они преимущественно с током крови и чаще уходят в лёгкие — при наблюдении регулярно делают КТ грудной клетки. Из-за этих особенностей после завершения лечения нужно длительное динамическое наблюдение.
После операции контролируют заживление раны и восстановление функции конечности. Отдельно корректируют последствия химио- и лучевой терапии: утомляемость, изменения кожи в зоне лучевого воздействия, снижение показателей крови. Наблюдение продолжается годами, потому что рецидив возможен и через несколько лет.
Контрольное обследование и индивидуальные рекомендации, дистанционные консультации, плановые визиты по графику.
Иммунореабилитация, метаболическая коррекция и психологическая поддержка. Этапы описаны на странице сопровождения после окончания лечения.
Специфической профилактики сарком не существует: повлиять на наследственные синдромы и перенесённое ранее облучение нельзя. Здесь работает только раннее обращение при любом увеличивающемся уплотнении. С кожей ситуация другая — значительная часть факторов риска управляема.
Защищайте кожу от ультрафиолета: одежда, головной убор, солнцезащитные средства в часы высокой активности солнца
Откажитесь от солярия
Раз в месяц осматривайте кожу и родинки, в том числе спину и стопы — с помощью зеркала или близких
При большом числе невусов и предраковых изменениях проходите осмотр у врача
Не травмируйте родинки и не удаляйте их без гистологического исследования
Онкологические заболевания кожи доступны глазу, поэтому регулярный самоосмотр помогает заметить их на ранней стадии. Исключение составляет узловая меланома, которая растёт вглубь.
Заполните форму ниже — мы изучим документы и предложим удобное время приёма. Можно позвонить: +7 (985) 922-72-93, пн–пт 09:00–18:00. Адрес и схему проезда мы собрали на странице контактов, а другие направления — в разделе заболеваний.
Возьмите с собой выписки и снимки на диске, а после биопсии — гистологическое заключение, стёкла и блоки для пересмотра.
Происхождением. Рак растёт из эпителия, а саркома развивается из соединительнотканных структур. Отсюда разница в поведении: саркома уходит в лёгкие с током крови и часто возвращается на прежнем месте.
Липома, фиброма, гемангиома и нейрофиброма, как правило, в злокачественную форму не переходят. Иначе ведут себя десмоид и атипичная липоматозная опухоль: метастазов такая опухоль не даёт, но возвращается без широкого иссечения.
Полностью — нет. Дома заметна только динамика: родинка за несколько месяцев изменила форму, цвет или размер. Диагноз ставит врач по дерматоскопии и гистологии.
Ориентир простой: узел, который сохраняется дольше месяца или заметно увеличился за этот срок, уже требует осмотра. Темп у разных гистотипов отличается в разы, поэтому ждать «контрольных» двух-трёх месяцев не нужно — к онкологу записываются в пределах месяца с того дня, когда изменение замечено.
Вероятность для конкретного пациента называет лечащий врач: она зависит от степени злокачественности, радикальности операции и того, проводилась ли лучевая терапия. Общей цифры, применимой ко всем, здесь нет.
Выписки по предыдущему лечению и снимки УЗИ, КТ или МРТ на диске, а не только описание. После биопсии нужны гистологическое заключение, стёкла и блоки для пересмотра. Пригодится список принимаемых препаратов.
Да, совмещать можно. Чаще курс назначают следом за основным лечением, чтобы смягчить его побочные эффекты. Сроки определяет врач по итогам обследования.
Курс не назначают носителям кардиостимулятора, беременным и пациентам с острой инфекцией в обострении — это запрет без исключений. При плохой свёртываемости крови, декомпенсации сердца и сосудов или тяжёлом психическом расстройстве решение принимают отдельно, по результатам обследования.