Полип берут на биопсию, потому что одни полипы доброкачественные, а другие аденоматозные и способны озлокачествляться. По результату решают, удалять образование эндоскопически или наблюдать, и назначают срок контроля.
В этом разделе врачи центра «БИО-КВАНТ» разбирают вопросы, которые чаще всего возникают у пациентов и их близких: как читать результаты обследований, чем отличаются методы лечения, что происходит на консультации и как проходит восстановление.
Материалы носят информационный характер и не заменяют очную консультацию. Чтобы обсудить вашу ситуацию, запишитесь на приём — специалист изучит документы и подскажет дальнейшие шаги.
Слизистая оболочка желудка — внутренний слой его стенки, и опухоль, вырастающую из её клеток, называют раком желудка. Единый словарь для них даёт гистологическая классификация ВОЗ (WHO Classification of Tumours. Digestive System Tumours, 5-е издание, 2019): в ней перечислены и частые, и совсем редкие варианты.
Почти всё поле занимает один из них — на аденокарциному приходится 90–95 % случаев. Остальные варианты редки, и как раз их названия сильнее всего настораживают человека с заключением гистолога на руках.
Признаков деления три, и главное основание — строение клеток под микроскопом. Форма роста и расположение в отделах желудка описывают ту же опухоль с других сторон. Какой именно вид рака желудка в конкретном случае, показывает только гистология биоптата.
Слизистая оболочка вырабатывает слизь и прикрывает орган от кислоты — именно в ней всё начинается. Клетки эпителия сначала меняют форму и теряют правильное расположение: такое состояние называют дисплазией. Клетки уже не такие, как здоровые, но и раковыми ещё не стали; само по себе это не опухоль, однако именно из дисплазии со временем может вырасти рак, поэтому её наблюдают и лечат.
Слизистая оболочка. Дисплазия — предраковое изменение клеток эпителия
Подслизистый слой. Опухоль начинает расти вглубь стенки
Мышечный слой. Прорастание, при котором меняется прогноз
Серозная оболочка. Выход за пределы органа, переход на соседние структуры
Для прогноза глубина прорастания значит больше, чем размер очага. Когда опухоль выходит за серозную оболочку, она переходит на соседние органы и расходится по лимфатическим узлам: вверх прорастает в пищевод, вниз — в двенадцатиперстную кишку. Отдалённые метастазы находят прежде всего в печени и брюшине, затем в лёгких, реже в яичниках. При диффузном и перстневидноклеточном строении на первый план выходит обсеменение брюшины.
Пациента, у которого опухоль перешла на пищевод, ведут по другому плану — подробный разбор мы даём на странице про лечение рака пищевода.
новых случаев в России за год
чаще заболевают мужчины, чем женщины
возраст, в котором болезнь выявляют чаще всего
случаев приходится на аденокарциному
Данные приведены по клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России. Общероссийские цифры заболеваемости и смертности ежегодно собирает сборник «Злокачественные новообразования в России» (МНИОИ имени П. А. Герцена, филиал НМИЦ радиологии Минздрава России). В мировом масштабе картина похожая: по данным ВОЗ, рак желудка остаётся одной из ведущих причин онкологической смертности.
У пациентов моложе 40 лет опухоль встречается редко, но в молодом возрасте она чаще растёт по стенке, а не узлом, и ведёт себя агрессивнее.
Строение ткани под микроскопом изучает гистология: патоморфолог смотрит окрашенный срез биоптата и называет тип опухоли. Первое деление простое.
Вырастают из клеток слизистой. Почти все приходятся на аденокарциному — она развивается из железистых клеток, вырабатывающих слизь. Остальные типы в сумме дают считаные проценты.
Растут из лимфоидной, мышечной и нервной ткани стенки желудка. Раком желудка их не называют и ведут по собственным протоколам.
В заключении гистолога поэтому почти всегда стоит слово «аденокарцинома»: уточнения рядом с ним говорят о поведении опухоли больше, чем сам диагноз.
Разновидности различают по структурам, которые образуют железистые клетки: трубочки, сосочки, скопления слизи, разрозненные клетки с каплей муцина внутри. Два слова из заключения стоит расшифровать сразу: муцин — густой белок, из которого состоит слизь, строма — каркас опухоли из соединительной ткани и сосудов.
Складывается из железистых трубочек. Относится к кишечному типу, растёт скорее в просвет желудка, чем вглубь.
Образует ветвящиеся выросты. Тоже кишечный тип: раньше даёт о себе знать и позже прорастает вглубь, поэтому прогноз при прочих равных благоприятнее.
Больше половины объёма занимает слизь вне клеток: под микроскопом видны «озёра» муцина с группами опухолевых клеток.
Муцин копится в цитоплазме и сдвигает ядро к краю — клетка похожа на перстень с камнем. Желёз такие клетки не строят и расходятся поодиночке.
У муцинозной аденокарциномы слизь раздвигает ткани, и опухоль расходится в стороны дальше, чем выглядит её край при эндоскопии. Оценивать границы такой опухоли труднее, а склонность к обсеменению брюшины у неё выше, чем у тубулярной.
Перстневидноклеточный рак пропитывает стенку желудка, не образуя чётко очерченного узла. Встречается он и в молодом возрасте, а относят его к диффузному типу.
Редкие варианты в сумме занимают несколько процентов случаев, но именно их названия сложнее всего расшифровать без словаря. Два из них — солидный (мозговой) рак и скирр — пришли из старой описательной традиции и отдельными позициями в действующей классификации ВОЗ 2019 года не значатся.
Солидный (мозговой) рак — мелкие полигональные клетки пластами при минимальной строме
Скирр (фиброзный рак) — разросшаяся соединительная ткань с озлокачествлёнными клетками, стенка плотнеет
Мелкоклеточный рак — около 0,6 % случаев, клетки напоминают лимфоциты, есть нейроэндокринные гранулы
Плоскоклеточный рак — крайне редкий: железистый эпителий сменился плоским
Недифференцированный рак — происхождение клеток определить не удаётся, к моменту выявления опухоль обычно крупная
Плоскоклеточное строение для желудка нетипично — привычнее оно для органов с плоским эпителием, где и обследование строится иначе. Так разобрано лечение рака гортани.
| Опухоль | Как часто встречается | Характер роста | Что показывает срез |
|---|---|---|---|
| Тубулярная и папиллярная формы | преобладают | экзофитный, отграниченный узел | железистые трубочки и сосочки |
| Муцинозная (слизистая) | редкая | расходится вширь | «озёра» слизи вне клеток |
| Перстневидноклеточный рак | не самый распространённый | диффузно-инфильтративный | клетки-перстни с ядром у края |
| Скирр (фиброзный рак) | редкий | инфильтративный, ткань уплотняется | тяжи клеток в разросшейся строме |
| Мелкоклеточный рак | около 0,6 % | быстрый, ранние метастазы | клетки как лимфоциты, гранулы |
| Недифференцированный рак | редкий | быстрый, крупный узел | клетки без признаков ткани-источника |
Кроме гистологического типа патоморфолог указывает тип по Лаурену.
Строится из железистых структур, похожих на кишечный эпителий, и почти всегда возникает там, где есть кишечная метаплазия. Чаще выявляют в пожилом возрасте, прогноз более благоприятный.
Клетки расходятся поодиночке, желёз не образуют, опухоль расползается по всему органу, долго сохраняя ровную поверхность слизистой. Границы при осмотре различить труднее.
Двумя типами деление не исчерпывается: в клинических рекомендациях Минздрава России «Рак желудка» выделяют три основных типа по Лаурену, добавляя смешанный, где участки обоих строений соседствуют. Редкие наблюдения, не укладывающиеся ни в один из трёх, описывают как неклассифицируемые.
Форма роста описывает, как опухоль ведёт себя внутри желудка и какой её видит врач при гастроскопии.
Грибовидная — узел в просвет желудка с чёткими границами, поздно даёт метастазы
Изъязвлённая (блюдцеобразная) — похожа на язву: валик по краю, углубление в центре
Язвенно-инфильтративная — прорастает вглубь без чётких границ
Диффузно-инфильтративная — множественные изъязвления, стенка утолщается на большом протяжении
Связь формы и поведения прямая: отграниченный узел проще оценить по краю, а инфильтративный рост означает, что клетки уходят дальше видимой границы. Настоящий размер поражения оказывается больше, чем кажется на глаз, поэтому при равной стадии такая опухоль требует более широкого обследования.
Вырасти опухоль может в любом отделе: в кардиальной зоне у входа из пищевода, в дне и теле желудка, на передней и задней стенках, по малой и большой кривизне, в пилорической части у выхода в двенадцатиперстную кишку. От расположения зависит, какие жалобы появятся первыми.
Рано мешает глотать твёрдую пищу — жалобы появляются раньше всего.
Сужает выход из желудка: тяжесть после еды, отрыжка, рвота съеденным накануне.
Дольше молчат: просвет там сужается поздно, и опухоль долго не даёт симптомов.
Один из частых первых признаков — анемия из-за незаметной кровопотери, когда гемоглобин в общем анализе крови опускается ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин.
Насколько опухолевые клетки сохранили сходство со здоровыми, показывает дифференцировка.
Железы ещё сохраняются, опухоль похожа на исходную ткань.
Промежуточное положение между высокой и низкой степенью.
Сходство с исходной тканью почти утрачено. Крайнюю степень утраты называют анаплазией.
Чем ниже дифференцировка, тем быстрее опухоль делится и тем раньше её клетки уходят в лимфоузлы. Поэтому в заключении степень стоит рядом с типом: формулировка «низкодифференцированная аденокарцинома» говорит врачу о темпе процесса не меньше, чем само название типа, и вместе с распространённостью задаёт, как часто человека будут смотреть после терапии.
Самым агрессивным считают низкодифференцированную перстневидноклеточную аденокарциному: растёт она инфильтративно и не имеет чётких границ. Отдельного диагноза с такой формулировкой в классификации нет — агрессивность складывается из нескольких признаков, и патоморфолог называет их порознь.
Инфильтративный рост без чётких границ: клетки уходят за видимый край опухоли
Перстневидноклеточное строение и диффузный тип по Лаурену
Низкая дифференцировка, а тем более недифференцированный рак
Раннее прорастание серозной оболочки и поражение лимфоузлов
Особняком держится мелкоклеточный рак — редкий, но рано дающий метастазы.
Каждый признак сам по себе лишь часть картины. Тактику выбирают по всей совокупности, включая стадию и состояние пациента, поэтому одно слово из заключения ещё не описывает течение болезни.
Вырастает из слизистой далеко не каждая опухоль желудка.
Развивается из иммунных клеток лимфоидной ткани. Она злокачественная, но раком желудка её не называют: ведут по правилам лимфом, а не карцином.
Растёт из гормонопродуцирующих клеток, относится к нейроэндокринным опухолям. Часть карциноидов годами не даёт жалоб, часть ведёт себя активнее.
Растут из клеток стенки желудка, а не слизистой. Различает их та же гистология.
Разница для пациента практическая и касается не терминов, а порядка действий: хотя жалобы поначалу могут выглядеть одинаково, при лимфоме и раке желудка расходятся темп болезни, объём обследования и подходы к лечению.
Список доказанных причин открывает инфекция Helicobacter pylori, которую ВОЗ относит к канцерогенам первой группы. Оценки риска в публикациях расходятся: вероятность опухоли обычно называют выше примерно вчетверо, а саму бактерию находят в половине удалённых опухолей.
Перенесённые операции на желудке — риск выше примерно в 2,5 раза, опухоль формируется через 10–15 лет
Предраковые состояния — аденоматозные полипы, болезнь Менетрие, дисплазия, кишечная метаплазия, хронический атрофический гастрит
Наследственность — рак желудка у близких родственников, наследственный диффузный рак желудка
Питание и привычки — избыток соли, копчёностей и маринадов, курение, крепкий алкоголь
Прочее — группа крови A(II), работа с угольной пылью, сажей и продуктами сгорания
Цифры получены в разных выборках, поэтому приводим их как ориентир, а не как личный расчёт риска. Сверяли по клиническим рекомендациям Минздрава России «Рак желудка» в редакции 2020 года.
Ранние признаки неспецифичны, и в этом главная трудность. Слабость, распирание в надчревной области, длительная изжога, снижение аппетита и немотивированное похудение встречаются и при гастрите, и при язвенной болезни. На развитых стадиях добавляются рвота, чёрный стул, боли с иррадиацией в спину и поясницу.
Отличить опухоль от гастрита по ощущениям нельзя: тревожит не сам симптом, а его поведение.
Жалобы держатся дольше двух-трёх недель и нарастают, несмотря на терапию
Вес снижается без причины
Трудно глотать или появляется рвота съеденным накануне
Стул чёрный, дёгтеобразный, либо рвота цвета кофейной гущи
В анализе крови держится анемия без явного источника кровопотери
Мера против этого риска одна — гастроскопия. При любом из перечисленных признаков её делают очно и не откладывая: ранняя опухоль лечится принципиально иначе, чем распространённая.
Разновидность устанавливают по гистологическому исследованию биоптата. Ткань берут во время ФГДС (гастроскопии): эндоскоп проводят через рот в желудок, осматривают внутреннюю поверхность и щипцами отщипывают несколько фрагментов из разных участков опухоли и её края.
Несколько кусочков из разных участков: строение опухоли неоднородно, и по одному фрагменту легко ошибиться.
Материал заливают в парафин, режут, окрашивают и смотрят под микроскопом.
Если картина неясная: по белкам клеток определяют их происхождение и статус HER2, важный для подбора лекарственной терапии.
Заочно, по симптомам и снимкам, строение опухоли не определяют — без биопсии диагноз остаётся предположением.
Стадию собирают по системе TNM, и из трёх параметров складывается стадирование от I до IV.
Глубина прорастания стенки желудка.
Число поражённых лимфатических узлов.
Отдалённые метастазы.
Строение опухоли на стадию прямо не влияет, зато влияет на то, как быстро она эту стадию проходит. Оценки прогноза у источников заметно расходятся: НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова приводит пятилетнюю выживаемость до 90 % при I стадии и смертность до 95 % при IV. Оценки других российских центров осторожнее — различаются методики учёта и состав пациентов.
Смысл разброса общий: чем раньше выявлена опухоль, тем сильнее меняется исход.
Гистологический тип задаёт не только прогноз, но и порядок действий. При кишечном типе с чёткими границами обсуждают более локальные подходы. При разлитом поражении стенки и перстневидноклеточном строении обследование расширяют, потому что границы поражения шире видимых. Лимфому и карциноид ведут по собственным протоколам, а для подбора лекарств проверяют HER2 и другие маркёры.
Набор методов — операция, лекарственная и лучевая терапия — определяет консилиум, и противопоставлять их друг другу некорректно. Мы в «БИО-КВАНТ» ведём диагностику, консервативное лечение и сопровождение пациентов, помогаем восстановиться после лучевой и химиотерапии. Восстановиться после стационарного этапа помогает реабилитация после лечения рака.
Приходить на консультацию онколога лучше с готовым гистологическим заключением — тогда разговор начинается с плана дообследования, а не с общих слов. Дальнейшее наблюдение строят по тому же признаку: чем агрессивнее тип, тем короче интервалы между контрольными исследованиями.
Если жалобы возвращаются после терапии, вес продолжает снижаться или контроль показывает новые изменения — цель не достигнута. Тогда стоит прийти раньше планового срока: лечащий врач пересматривает гистологические препараты и при необходимости повторяет биопсию. Такой пересмотр обходится дешевле и быстрее, чем месяцы терапии, подобранной под неверно названный тип.
Гарантировать исход при онкологическом заболевании не может ни один метод и ни одна клиника. У методов диагностики и лечения есть противопоказания, необходима очная консультация врача.
Заполните форму ниже — врач изучит гистологическое заключение и снимки и предложит удобное время приёма. Можно позвонить: +7 (985) 922-72-93, пн–пт 09:00–18:00.
Полип берут на биопсию, потому что одни полипы доброкачественные, а другие аденоматозные и способны озлокачествляться. По результату решают, удалять образование эндоскопически или наблюдать, и назначают срок контроля.
При метаплазии клетки желудка замещаются клетками кишечного типа. Опухолью это не считается, но такая оболочка хуже защищена и чаще даёт дисплазию, поэтому пациентов с метаплазией наблюдают с регулярной гастроскопией и биопсией.
У людей с группой A(II) заболеваемость раком желудка статистически выше. Связь объясняют особенностями рецепторов слизистой и течением инфекции Helicobacter pylori. Повлиять на группу крови нельзя, поэтому весомее контроль остальных факторов.
При болезни Менетрие складки слизистой резко утолщаются, железы перестраиваются, организм теряет белок. Перестроенная оболочка чаще даёт дисплазию, поэтому пациентов ведут с плановыми осмотрами и биопсией.
Риск выше там, где вдыхают пыль и продукты сгорания: работа с углём и сажей, резиновое и металлургическое производство, работы с цементом. Значение имеет стаж и защита органов дыхания, а не сам факт занятости.
Из рациона стоит убрать лишнюю соль, копчёности и маринады, добавить свежие овощи и фрукты, отказаться от курения и крепкого алкоголя. Отдельно стоит лечение подтверждённой инфекции Helicobacter pylori — назначает его врач.